Articulația umărului reprezintă una dintre cele mai mari și mai complexe articulații ale corpului uman. Odată cu modificarea stilului de viață, activități recreaționale tot mai diverse și participarea în sporturi de performanță de la vârste tot mai fragede atrag după sine și creșterea frecvenței accidentărilor și traumatismelor.
Articulația umărului este formată dintr-o serie de oase, mușchi, ligamente și tendoane care acționează împreună pentru a asigura stabilitatea articulației în primul rând, cât și funcția de a orienta mâna în spațiu cu amplitudinea sa care întrece orice alta articulație.
Oasele care intră în componența articulației umărului sunt: humerusul (osul brațului), scapula sau omoplatul cu cavitatea glenoidiană – acea suprafață osoasă care se articulează cu capul humeral, acromionul și clavicula.
Mușchii cei mai importanți care participă la întreaga funcție și stabilitate a umărului sunt: mușchiul deltoid, biceps brahial și cei patru mușchi ai coafei rotatorii – mușchiul supraspinos, infraspinos, rotund mic și subscapular.
Ce este leziunea Hill-Sachs?
Leziunea Hill-Sachs este o fractură prin compresie a marginii posterioare sau postero-laterale a capului humeral care apare în momentul unui episod de instabilitate, o luxație acută anteroinferioară.
Dislocarea umărului înseamnă pierderea relației anatomice normale între suprafețele osoase care formează o articulație, fără ca acestea să își reia spontan poziția de dinaintea traumatismului. În momentul în care capul humeral de forma aproximativ sferică se luxează și iese din articulație anterior, se lovește de marginea anterioară osoasă a cavității glenoide și printr-o leziune a capsulei produsă în acel moment, rămâne în poziția luxată, sprijinit pe relieful osos al cavității glenoidiene. Este exact mecanismul prin care se deformeaza o minge de ping-pong lovita in cantul mesei de tenis.
Locul anatomic unde se produce acest contact, determină o impresiune în structura osoasă a capului humeral care se traduce printr-o fractura prin compresie, denumita leziunea Hill-Sachs, sau encoșă. Existența unei asemenea leziuni predispune la luxații ulterioare la traumatisme mult mai mici și chiar în absența unui traumatism, uneori în somn.
Din punct de vedere chirurgical exista trei noțiuni radiologice care se iau în considerare în situația unei leziuni Hill-Sachs pentru a ghida mai departe tratamentul. Acestea sunt conceptul de cursă glenoidiană (sau glenoid track), indexul Hill-Sachs și distanța până la dizlocare.
Aceste concepte sunt calculate pe baza investigațiilor imagistice prin formule matematice și ajuta la clasificarea unei leziuni Hill-Sachs într-o leziune engaging/off-track sau non-engagin/on-track. Aceasta se traduce prin stabilirea prin calcul dacă în timpul mișcărilor fiziologice la nivelul umărului de flexie, abducție și rotație externă exista sau nu riscul ca porțiunea fracturată să determine luxația umărului prin alunecarea din glenoidă.
Simptomele leziunii Hill-Sachs
Simptomele unei leziuni Hill-Sachs pot varia în funcție de dimensiunea și poziționarea defectului, precum și de eventualele leziuni asociate. Simptomele comune includ:
- Durere la nivelul umărului, în special în timpul mișcărilor deasupra capului sau activităților care pun presiune pe articulația umărului.
- Scăderea amplitudinii mișcărilor, în special rotația externă.
- Instabilitatea umărului sau o senzație de scăpare sau că umărul s-ar putea luxa din nou.
- Episoade recurente de dislocare sau subluxație a umărului.
- Slăbiciune sau scăderea forței musculare a umărului.
Cele mai frecvente cauze ale luxației umărului
Luxația umărului poate apărea din diverse cauze, de departe cea mai frecventă fiind cea traumatică:
- Traumatism de energie înaltă: Cauza cea mai frecventă a luxației umărului este traumatismul, spre exemplu o cădere direct pe braț sau prin transmiterea forțelor în cazul căderii cu sprijin pe palme și brațul întins.
- Leziuni sportive: Mișcările continue deasupra nivelului capului, comune în sporturi precum tenisul, înotul, handball, volley, dar mai ales evenimentele traumatice din sporturile de contact pot duce la instabilitatea umărului și cresc riscul de dislocare.
- Anomalii structurale ale componentelor osoase – în special a cavității glenoide
- Căderi de la același nivel
- Accidente de mașină
Cum este diagnosticată leziunea Hill-Sachs?
Diagnosticul leziunii Hill-Sachs se face pe baza examenului clinic și a investigațiilor imagistice.
- Radiografia – este investigația imagistică de primă intenție care se efectuează de obicei la camera de gardă în contextul unei luxații acute de umăr pentru diagnosticarea acesteia cât și pentru confirmarea reducerii capului humeral după manevrele ortopedice – moment în care se poate constata deja existența fracturii Hill-Sachs.
- Computerul tomograf CT – este modalitatea standard de a evalua structura osoasă cu obținearea maximului de informații. Se evalueză dacă există pierdere osoasă de la nivelul cavității glenoidiene (leziune Bankart osoasă) cât și leziunea Hill-Sachs – dimensiunea, profunzimea și localizarea sa. Cu aceste date, se calculează cele două concepte de cursă glenoidiana sau glenoid track și indexul Hill-Sachs. Se consideră ca o pierdere osoasă de 25% din suprafața glenoidiană cu o leziune Hill-Sachs care se angajează în lipsa de substanță osoasă de la nivelul glenoidei este cel mai sever caz și necesită tehnici speciale de reconstrucție.
- RMN-ul – în principal pentru diagnosticarea leziunilor asociate concomitente din momentul luxației acute (precum leziunea Bankart) dar și defectele osoase.
Opțiuni de tratament pentru Leziunea Hill-Sachs
Tratamentul conservator
Tratamentul conservator non-chirurgical se poate lua în considerare în unele situații în care leziunea este mică, nu există o instabilitate a umărului în urma episodului traumatic iar stilul de viață și ocupația pacientului nu interferă cu existența leziunii și anumitele restricții pe care le impune.
Tratamentul conservator se bazează pe modificarea activităților în cazul în care acestea ar fi susceptibile la eforturi și mișcări care ar putea provoca o nouă luxație de umăr, kinetoterapie pentru întărirea musculaturii cu rolul de a stabiliza articulația și evitarea activităților care exacerbează simptomele.
Tratamentul chirurgical
După diagnosticul unei leziuni Hill-Sachs și caracterizarea imagistică a leziunii, există câteva scenarii posibile. Tratamentul constă în artroscopia de umăr minim-invaziva în care se confirmă diagnosticul, se vizualizează leziunea și se constată severitatea sa și predispoziția de a se angaja în viitoare luxații de umăr.
În situația în care leziunea este mică, nu se angajează anterior de cavitatea glenoidiană pentru a luxa umărul, se pot practica proceduri locale de stimulare a biologiei locale fără nici un implant ortopedic și continuarea intervenției artroscopice cu tratamentul chirurgical al leziunii Bankart sau Bankart osos care o însoțește de obicei.
Dacă leziunea este mare și se angajează anterior de cavitatea glenoidiana, sau dacă este cu atât mai mult asociată și cu o pierdere osoasă anterioară de la nivelul cavității glenoidiene, aceasta va produce mult mai ușor luxația anterioară a humerusului – situație în care se impune tratarea leziunii Hill-Sachs.
Procedura chirurgicală artroscopică de tratament a leziunii Hill-Sachs se numește tehnica remplissage. Cu ajutorul ancorelor inserate în centrul leziunii, se inseră la nivelul depresiunii parte a mușchiului infraspinos și a capsulei articulare, împiedicând rularea capului humeral mai departe de acest nivel și implicit peste marginea osoasă glenoidiană anterioară.
Cât durează recuperarea după o leziune Hill-Sachs?
Recuperarea după o leziune Hill-Sachs este cel mai mult influențată de cauza leziunii, de tratamentele necesare și de leziunile concomitente de la nivelul umărului – astfel că durata recuperării variază de la pacient la pacient.
Ca și conduită generală, în urma artroscopiei de umăr, pacientul va folosi o orteză de umăr pentru aproximativ 4 săptămâni și va începe progresiv mobilizarea pasivă și activă asistată a umărului. În jurul perioadei de 6 săptămâni post-operator, vor fi permise mobilizări în toate planurile de mișcare, urmând ca ulterior să începă programul de întărire a forței musculare.
